BASI: DEKÜBİTUS ÜLSERLERİ

Dekübitus ülserleri (DÜ) yaşlı, spinal kord travması geçirmiş, nörolojik sorunları olan, hemiplejik veya paraplejik hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Ciddi DÜ’li hastalarda ortalama hospitalizasyon süresi 8 ay, yüzeyel ülseri olanlarda ise 6 ay olarak bildirilmektedir.
DÜ’li hastaların yataklı sağlık kurumlarında bu uzun süreli bakım ve tedavileri nedeniyle sağlık hizmetleri giderleri çok fazla olmakta, dolayısıyla önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir.4
DÜ (yatak yaraları, basınç ülserleri) uzun süreli yatma veya oturma pozisyonunda yumuşak dokuda bir bölgeye sürekli basınç sonucu oluşan lokalize hücre nekrozu alanlarıdır. Yatak veya sandalye gibi bir dış güç ile kemik çıkıntı arasında basınca uğrayan yumuşak dokuda ortaya çıkar.5
Epidemiyoloji
Acil bakım ünitesi olan hastanelerde DÜ prevelansı %3-11, yatalak ve tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda %28 olarak bildirilmektedir.1 Uzun süreli yataklı tedavi sağlayan hastanelerde bu oran %45’e kadar çıkmaktadır.6 Spinal kord travması olanlarda ise DÜ prevelansı daha yüksektir.4 Epidemiyolojik çalışmalara göre yaşlı, nörolojik bozukluğu ve kalça kırığı olanlar DÜ gelişme riski yüksek hastalardır, çoğu 70 yaş üzerindedir ve ülserler en sık sakrum, iskial tuberositeler, büyük trokanterler, malleoller ve topuklar olmak üzere genellikle hospitalizasyonun ilk birkaç haftasında ortaya çıkmaktadır. Bu hasta grubunda mortalite riski de yüksek olarak bulunmuştur.
DÜ gelişiminden sorumlu faktörler; duyu veya mobilite bozukluğu olanlarda deri bakımına yeterli özenin gösterilmemesi; uzun süreli immobilizasyon; uygun olmayan yatak, yastık ve tekerlekli sandalye kullanımı; aşırı terleme veya inkontinans; sıkı giysilerin kullanılması ve DÜ tedavi edildikten sonra da bu olumsuz faktörlere dikkat edilmemesidir.
Sınıflama
DÜ’lerin sınıflamasında bugün en geçerli evrelendirme sistemi;
Evre 1: Kemik çıkıntı üzerindeki deride eritem ve endurasyon (ülser başlangıcı)
Evre 2: Dermisi içine alan yüzeyel ülserasyon; klinik olarak abrazyon, bül veya yüzeyel krater görülür.
Evre 3: Subkütan dokuyu içine alan ülserasyon; klinik olarak derin bir krater görülür.
Evre 4: Kas, kemik ve destek dokularda destrüksiyon ile giden derin ülserasyon.
Evre 5: Eklem veya vücut boşluklarına (rektum, barsak, vajina, mesane gibi) uzanan geniş ve derin ülser.5,8
Bu evrelendirme, özellikle uygun tedavi yaklaşımını planlarken önem kazanmaktadır.

Tedavi

A. Korunma
Korunma amacıyla ilk girişim noktasal basınçların önlenmesidir. Hastanın düzenli olarak 30° derece açıyla döndürülmesi ve basıncı azaltmak için yumuşak yastıkların kullanılması uygundur. Standart yataklar yerine havalı yatakların veya su yataklarının kullanılması DÜ gelişme riskini belirgin olarak azaltır. Sürtünme ve yırtma güçleri de önlenmeli, bu güçleri minimuma indirecek özel kaldırma ve çevirme teknikleri kullanılmalıdır. DÜ gelişiminde rolü olan sistemik faktörlerin ortadan kaldırılması, gaita ve idrar inkontinansının düzeltilmesi veya günlük düzenli mesane ve barsak programları, enfeksiyonla mücadele kon-servatif tedavi yaklaşımlarıdır.
B. Topikal tedavi
Evre l ve 2 DÜ’lerinde veya cerrahi tedaviden önce lokal yara bakımı uygulanmalıdır. Ciddi bir topikal tedavi ile yara kontraksiyonu hızlanır, enfeksiyon riski azalır ve nekrotik debris temizlenir. Evre l ülserler genellikle koruyucu yaklaşımlarla ve basit topikal tedavi ile düzeltilebilir. Evre 2 ülserlerde benzer şekilde genel yaklaşımların yamsıra yara kontraksiyonu ve epitelizasyonu hızlandıracak agresif topikal tedavi gerekir. Topikal tedavide kullanılan ajanlar enzimler, antibiyotikler, eser elementler, tannik asit, bal, şeker ve povidoneiodine içeren çeşitli karışımlardır. Ancak bu tedavilerden herhangi birinin serum fizyolojik ile yapılan ıslak pansumanlara (wet to dry) üstünlüğü gösterilmemiştir. 6-8 saatte bir değiştirilen ıslak pansumanlar hem sekonder iyileşmeyi hızlandırır hem de yeterli mekanik debritmanı sağlar. Enfekte yaralarda gazlı bezin germisidal bir ajanla uygulanması önerilir. Diğer tedaviler irrigasyon uygulaması ve ülser tedavisinde kullanılan çeşitli örtülerdir.
Lokal tedavide kullanılan diğer yöntemler elektrik stimülasyonu ve büyüme faktörlerinin uygulanmasıdır. Elektrik akımı ile yara iyileşmesi muhtemelen elektrik akımının antibakte-riyel etkisine ve kasda protein sentezi ve DNA replikasyonunun stimülasyonuna bağlıdır.Trombosit kaynaklı büyüme faktörlerinin (Platelet derived growth factors) uygulanması da anjiogenezis, fibroblast proliferasyonu ve kollajen sentezini uyararak iyileşmeyi hızlandırmakta, skar oluşumu da minimuma inmektedir.
C. Cerrahi tedavi
Genel olarak evre 3, 4 ve 5 ülserler cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedaviden önce yara temizliği ve nekrotik dokunun debridmanı, çok derin ülserlerde osteoktomi tedavide ilk basamaktır.5,8 Yara kültürü ve osteomiyelit yönünden alttaki kemik dokunun kültürü yapılmalı, enfeksiyon tesbit edildiğinde sistemik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Genellikle yumuşak doku enfeksiyonları 2 haftalık antibiyotik tedavisi ile düzelirken, osteomiyelit tesbit edildiğinde 6 haftalık antibiyotik tedavisi gerekir.
DÜ’lerinde cerrahi tedavinin başarısı ülser zemininin temizliğine bağlıdır.
Cerrahi tedaviden önce hasta mutlaka psikolojik ve sosyal olarak hazırlanmalı, postope-ratif dönemde ve daha sonra DÜ bakımı konusunda bilgilendirilmelidir.8 Cerrahi tedaviden sonra hastalar uzunca bir süre rahatsız bir pozisyonda iyileşme dönemi geçirmek zorunda-dır. Bu nedenle preoperatif dönemde 4 gün sıklıkla prone pozisyonda tutularak hastaya deneme yapılır. Bu süre içinde 8 saatte bir basınç altında kalan bölgeler açısından hasta incelenmeli, skrotal ödemi azaltmak için skrotal destek konmalı, basıncın eşit dağılması için köpük şilteler ve havalı yataklar kullanılmalıdır. Solunum fonksiyon testleri ve kan gazlarına bakılarak hastanın prone pozisyonu tolere edebileceği kesinleştirilmelidir. Hastada spas-tisite varsa cerrahi tedaviden önce mutlaka kontrol altına alınmalıdır.